新規・更新・再開

• 自立支援医療費（精神通院医療）制度

申請書類

申請に必要な書類は次の9点です。

（1）　自立支援医療費（精神通院）支給認定申請書

　　申請窓口でお渡ししています。

（2）　自立支援医療診断書（精神通院）　（2年に1回の提出）

• 申請窓口でお渡ししています。
  （東京都指定様式の診断書以外では手続きできません。）
• 診断書の使用期限は診断書記載日より3か月間です。
• 更新申請の場合で、受給者証左上に「次回の更新申請時は診断書が原則不要です」と記載のある場合、有効期限内での更新申請であれば、診断書の添付を省略することが出来ます。
• 精神障害者保健福祉手帳と本制度を同時に申請する場合は、精神保健福祉手帳用の診断書での申請が可能です。（疾患等によっては「重度かつ継続」に関する意見書も必要となります）
• 自立支援医療診断書（精神通院）と意見書は外部リンク「東京都　自立支援医療診断書（精神通院）様式」から、精神障害者手帳用の診断書は外部リンク「東京都　精神障害者保健福祉手帳診断書様式」からダウンロードできます。

• 東京都　自立支援医療診断書（精神通院）様式（外部リンク）
• 東京都　精神障害者保健福祉手帳診断書様式（外部リンク）

（3）　健康保険の資格確認書類（添付ファイル「健康保険の資格確認書類について」をご確認ください）

ご加入の健康保険	必要な資格確認書類
葛飾区の国民健康保険・葛飾区の後期高齢者医療	受診者分
国民健康保険組合・葛飾区以外の国民健康保険・葛飾区以外の後期高齢者医療	同一世帯の加入者全員分
社会保険・共済	受診者分
生活保護	生活保護受給証明

　※住民票上の世帯ではなく、同一の健康保険に加入している世帯員を同一世帯とします。

　※受診者が未成年の場合は保護者の資格確認書類の写しも必要です。

• 健康保険の資格確認書類について （PDF 366.4KB）

　（4）　世帯の区市町村民税額と所得が確認できる書類

ご加入の健康保険	必要な方	必要な書類
国民健康保険 後期高齢者医療 国民健康保険組合	同一世帯の加入者全員分 （18歳未満の方は不要）	住民税課税証明書 住民税非課税証明書 （源泉徴収票は使えません）
社会保険 共済	被保険者分 （被保険者が非課税の場合は受診者分も必要。ただし、18歳未満の方は不要）	住民税課税証明書 住民税非課税証明書 （源泉徴収票は使えません）

　※1月1日時点で葛飾区に住民票のあった方は提出不要です。

　※申請日の前日時点で葛飾区に住民票があり、1月1日時点で葛飾区外に住民票があった方も、「（7）世帯調書」の提出により住民税額を把握できるため、提出不要です。

　※未申告等の理由により住民税が確認できない場合、「世帯の住民税額が確認できる書類」のご提出を依頼する場合があります。　　　　　　　　　　　　　　

 

（5）　現在交付を受けている自立支援（精神通院）医療受給者証・国保受給者証（新規以外の方）

 

（6）　本人確認書類

　　本人（本人以外が申請窓口に来る場合、申請に来る方の分を含む）の身分証が必要です。身分証の種類によって、1点または2点で確認をさせていただきます。

　＜1点で確認＞
　　　「写真付き」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの

　　　　例　マイナンバーカード、免許証、写真付きの障害者手帳、パスポート、在留カード　等
　　
　＜2点で確認＞
　　　「写真なし」で「氏名・住所」または「氏名・生年月日」が確認できるもの

　　　　例　生活保護受給証明書、写真なしの障害者手帳、年金手帳　等

 

（7）　世帯調書

　　　税額確認が必要な方のうち、税確認年度1月1日時点は葛飾区外に住民票があり、「（4）世帯の住民税額が確認できる書類」をお持ちでない方のみ提出が必要です。

　　　書類は受付窓口にあります。

（8）　現住所確認書類の写し

　　　本人確認書類に記載の住所と現住所が異なる方のみ必要です。

　　　　例　賃貸借契約書、火災保険の証書、施設の入所契約書、住民票の写し、生活保護受給証明書　等

（9）　同意書兼申告書

委任状（代理人が申請する場合）

　任意の代理人が申請する場合は、委任状が必要です。
　申請窓口に書式を取りに来ていただくか、添付ファイル「委任状」をダウンロードしたものをご利用ください。

• 委任状 （PDF 27.7KB）

便利帳コード：wb101