高齢者福祉サービスを申請される事業者の皆様へ

　高齢者支援課が実施する高齢者福祉サービス（介護保険外のサービス）の申請書類を掲出しています。
　各事業の対象者の要件を区が確認させていただくために、事業者の皆様には、生活状況票などへのご記入をお願いしています。ご協力のほど、よろしくお願いいたします。
※令和5年4月1日に申請書の様式を変更しました。新様式には本人署名が不要となっています。（旧様式でも受け付けます。）

見守り配食サービス事業

　「高齢者等福祉サービス申請書」、「生活状況票（両面）」及び「週間サービス予定表」（介護認定を受けている方のみ）に必要事項をご記入いただき申請してください。

• 高齢者等福祉サービス申請書 （PDF 100.9KB）
• 配食サービス生活状況票（ケアマネジャー用・両面） （PDF 128.0KB）
• 配食サービス生活状況票（高齢者総合相談センター用・両面） （PDF 129.9KB）
  ※高齢者総合相談センターの方はこちらをご利用ください。
• 同居者の勤務状況表 （PDF 43.3KB）
  ※申請者が日中独居で、同居者が勤務されている場合はご提出ください。
• 利用者負担額一覧・配達地域一覧 （PDF 104.7KB）
• 配食サービス紹介ページ（事業者一覧はこちらのページに掲出しています）

見守り型緊急通報システム事業

　「高齢者等福祉サービス申請書」、「見守り型緊急通報システム申請者状況票兼同意書」、「見守り型緊急通報システム申請者調査票」及び「見守り型緊急通報システム緊急時連絡先届（同意書）」に必要事項をご記入いただき申請してください。
　UR住宅、借家などにお住まいの方に、模様替え届等を提出いただいておりましたが不要となりました。

• 高齢者等福祉サービス申請書 （PDF 100.9KB）
• 見守り型緊急通報システム申請者状況票兼同意書 （PDF 119.5KB）
• 見守り型緊急通報システム申請者調査票 （PDF 136.1KB）
• 見守り型緊急通報システム緊急時連絡先届（同意書） （PDF 101.2KB）
• 見守り型緊急通報システム緊急連絡先（同意書）裏面 （PDF 103.6KB）
• 見守り型緊急通報システム紹介ページ

自立支援住宅改修費助成事業

※この申請は、高齢者総合相談センターからの申請となります。

　「高齢者等福祉サービス申請書」、「高齢者自立支援住宅改修費・住宅設備改修費申請書添付書類」及び「生活自立度調査票3」（「住宅改修理由書」でも可）に必要事項をご記入いただき、基本チェックリスト、工事見積書、図面（工事前及び工事後の平面図面及び立面図）、現況写真（日付入りのもの）を添えて申請してください。
　自己所有家屋以外にお住まいの方の場合は、家屋所有者または管理者の承諾書が必要です。

　「協定書（住宅設備改修）」および「葛飾区高齢者支援課住宅改修協定締結事業者一覧掲載届」については、施工業者様が提出してください。

　

• 自立支援住宅改修費助成事業申請書一式 （PDF 761.1KB）
• 協定書（自立支援・住宅設備改修） （PDF 241.8KB）
• 葛飾区高齢者支援課住宅改修協定締結事業者一覧掲載届 （PDF 66.6KB）
• 葛飾区高齢者支援課住宅改修協定締結事業者一覧 （PDF 653.1KB）
• 自立支援住宅改修費助成紹介ページ

住宅設備改修費助成事業

　「高齢者等福祉サービス申請書」、「高齢者自立支援住宅改修費・住宅設備改修費申請書添付書類」及び「住宅改修理由書」（高齢者総合相談センターの方は「生活自立度調査票3」でも可）に必要事項をご記入いただき、工事見積書、図面（工事前及び工事後の平面図及び立面図）、現況写真（日付入りのもの）を添えて申請してください。
　自己所有家屋以外にお住まいの方の場合は、家屋所有者または管理者の承諾書が必要です（都営住宅、UR住宅にお住まいの方には、別途模様替え届が必要です）。

「協定書（住宅設備改修）」および「葛飾区高齢者支援課住宅改修協定締結事業者一覧掲載届」については、施工業者様が提出してください。
　

• 住宅設備改修費助成申請書一式 （PDF 1003.3KB）
• 協定書（自立支援・住宅設備改修） （PDF 241.8KB）
• 葛飾区高齢者支援課住宅改修協定締結事業者一覧掲載届 （PDF 66.6KB）
• 葛飾区高齢者支援課住宅改修協定締結事業者一覧 （PDF 653.1KB）
• 住宅設備改修費助成紹介ページ

シルバーカー給付事業

※要支援及び事業対象者の認定を受けていない方は、高齢者総合相談センターからの申請となります。

　「高齢者等福祉サービス申請書」、「生活自立度調査票（シルバーカー用）」に必要事項をご記入いただき、要支援及び事業対象者の認定を受けていない方の場合は基本チェックリストを添えて、申請してください。（介護保険新規申請中・更新申請中・区分変更申請中の方は、認定結果が出てから助成決定となります。）

• 高齢者等福祉サービス申請書 （PDF 100.9KB）
• 生活自立度調査票（シルバーカー用） （PDF 51.9KB）
  必要事項を記入して申請書と一緒に窓口に提出してください。
• シルバーカー給付事業紹介ページ

ショートステイ事業

令和6年4月1日より、家族等介護支援事業に統合されました。

• 家族等介護支援事業ページ

その他申請について

　上記事業以外の、「おむつの支給・使用料の助成」、「高齢者寝具乾燥消毒サービス」、「高齢者出張理美容サービス」、「家庭用卓上電磁調理器の購入費助成」、「くつろぎ入浴事業」の申請書類については、下記リンクの各事業紹介ページ内に掲出してあります。

• おむつの支給・使用料の助成
• 高齢者寝具乾燥消毒サービス
• 高齢者出張理美容サービス
• 家庭用卓上電磁調理器の購入費助成について
• くつろぎ入浴事業