介護保険　福祉用具購入費受領委任払い制度について

制度の概要

葛飾区と福祉用具事業者が受領委任払いの協定を締結することにより、保険給付される福祉用具購入費を、利用者から受領権の委任を受けた福祉用具事業者に支払いができるようになるもの

• 葛飾区介護保険福祉用具購入の手引き（手続きの際は必ずお読みください） （PDF 459.2KB）

協定締結にあたって必要なもの

（1）　葛飾区介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い協定書（2通）
（2）　介護保険福祉用具購入費受領委任払い協定事業者届出書
（3）　営業概要申告書
（4）　支払金口座振替依頼書

協定締結にあたっての留意点

（1）　葛飾区として要介護被保険者等に対して協定締結事業者との
　　　 契約を推奨するものではありません。
（2）　協定の対象は、個人経営又は法人経営の都道府県知事から指定を受けた
　　　 福祉用具事業者とします。組合や団体との締結は行いません。
（3）　協定の締結の手続きは、概ね10日から2週間程度かかります。手続き完了後に
　　　 協定書1通を返送いたします。
（4）　協定内容に変更が生じた場合は速やかに届出願います。

申請手続きの流れ

福祉用具購入費の支給申請手続きについては、別紙「葛飾区介護保険福祉用具購入の手引き」をご参照ください。

受領委任払いの協定締結に必要なもの

• 福祉用具購入費受領委任払い協定書 （Word 44.5KB）
• 福祉用具購入費受領委任払い協定書【記入例】 （PDF 186.1KB）
• 福祉用具購入費受領委任払い協定事業者届出書 （Excel 26.0KB）
• 福祉用具購入費受領委任払い協定事業者届出書【記入例】 （PDF 250.9KB）
• 営業概要申告書 （Word 21.4KB）
• 営業概要申告書【PDF版】 （PDF 55.5KB）
• 営業概要申告書【記入例】 （PDF 114.6KB）
• 支払金口座振替依頼書 （Word 37.5KB）
• 支払金口座振替依頼書【記入例】 （PDF 154.8KB）

協定内容に変更が生じた場合に必要なもの

• 葛飾区介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費受領委任払い制度事業者変更届 （Excel 21.7KB）