介護保険　福祉用具購入費支給申請書

介護保険福祉用具購入費支給申請について

　介護保険の認定を受けている利用者が自宅などでできる限り自立した日常生活を送ることや、介護する方の負担軽減のために特定福祉用具購入費の給付を行います。

　申請の際は、介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具償還払い（受領委任払い）支給申請書のほか、領収書及びカタログのコピー等を添付し申請してください。
　

福祉用具の貸与と販売の選択制について

　令和6年4月1日から「スロープ」「歩行器」「歩行補助杖」の一部種目・種類において、貸与と販売の選択ができるようになりました。

消費税率引上げに伴う取り扱いについて

• 介護保険住宅改修及び福祉用具購入の消費税率引上げに伴う取り扱いについて （PDF 67.3KB）

福祉用具を購入する前に

　購入の前に、必ず担当のケアマネジャーやお住いの地域の高齢者総合相談センター（地域包括支援センター）に相談してください。 

• 特定福祉用具販売の指定を受けている事業所から購入した場合のみ保険給付の対象となります。
• 被保険者1人に対する特定福祉用具購入費の支給限度基準額は、各年度10万円までとなります。その場合、特定福祉用具購入費の9割分が支給され、利用者負担は1割分（介護保険サービス利用者負担割合が2割又は3割の方は8割分又は7割分の特定福祉用具購入費の支給となり2割分又は3割分が自己負担）となります。
• 同一品目は原則1回のみが支給対象です。
• 介護保険の認定有効期間内に購入した特定福祉用具が対象です。

※施設等に入所中の場合は、原則として介護保険給付の対象とはなりません。

支給対象となる特定福祉用具の種類

1　腰掛便座

　次のいずれかに該当するもの

1　和式便器の上に置いて腰掛式に変換するもの（腰掛式に変換する場合に高さを補うものを含む）。

2　洋式便器の上に置いて高さを補うもの。

3　電動式又はスプリング式で便座から立ち上がる際に補助できる機能を有しているもの。

4　便座、バケツ等からなり、移動可能である便器（居室において利用可能のものに限る）。

2　自動排泄処理装置の交換可能部品

　自動排泄処理装置の交換可能部分（レシーバー、チューブ、タンク等）のうち、尿や便の経路となるものであって、居宅要介護（支援）者又はその介護を行う者が容易に交換できるもの。

※　専用パッド、洗浄液等排泄の都度消費するもの及び専用パンツ、専用シーツ等の関連製品は除く。

3　排泄予測支援機器　（令和4年4月より追加されました）

　膀胱内の状態を感知し、尿量を推定するものであって、排尿の機会を居宅要介護者又はその介護を行う者に通知するもの。

※専用ジェル等装着の都度消費するもの及び専用シート等の関連製品は除く

 

4　入浴補助用具

　座位の保持、浴槽への出入り等の入浴に際しての補助を目的とする用具であって、次のいずれかに該当するものに限る。

1　入浴用いす・・・・座面の高さが概ね35センチ以上のもの又はリクライニング機能を有するもの。

2　浴槽用手すり・・・浴槽の縁を挟み込んで固定することができるもの。

3　浴槽内いす・・・・浴槽内に置いて利用することができるもの。

4　入　浴　台・・・・浴槽の縁にかけて浴槽への出入りを容易にすることができるもの。

5　浴室内すのこ・・・浴室内に置いて浴室の床の段差の解消を図ることができるもの。

6　浴槽内すのこ・・・浴槽の中に置いて浴槽の底面の高さを補うもの。

7　入浴用介助ベルト・居宅要介護（支援）者等の身体に直接巻き付けて使用するものであって、

　　　　　　　　　　  浴槽への出入り等を容易に介助することができるもの。　　　

5　簡易浴槽

　空気式又は折りたたみ式等で容易に移動できるものであって、取水又は排水のために工事を伴わないもの（硬質の材質であっても使用しないときに立て掛けること等により収納できるものを含むものであり、居室において必要があれば入浴が可能なものに限られる）。

6　移動用リフトのつり具の部分

　身体に適合するもので、移動用リフトに連結可能なものであること。

7　スロープ

  主に敷居等の小さな段差の解消に使用し、設置や撤去、持ち運びができる可搬型のものは除きます。

8　歩行器

  脚部が全て杖先ゴム等の形状となる固定式又は交互歩行器をいい、車輪やキャスターがついているものは除きます。

9　歩行補助杖

  カナディアン・クラッチ、ロフストランド・クラッチ、プラットホーム・クラッチ及び多点杖に限ります。

特定福祉用具購入費の支払い方法

償還払いによる特定福祉用具購入費の給付

　償還払いとは、福祉用具の購入にかかった費用をいったん全額負担していただき、申請により対象額の9割から7割分が後日、本人に給付される支払い方法です。

受領委任払いによる特定福祉用具購入費の給付

　受領委任払いとは、葛飾区と協定を締結している福祉用具購入事業者で福祉用具を購入し、被保険者本人が対象金額の1割から3割分を福祉用具購入事業者に支払い、購入後の申請により9割から7割分は葛飾区から福祉用具購入事業者に直接支払われます。

• 介護保険　福祉用具購入費受領委任払い協定書

申請に必要な書類

　受領委任払い・償還払いの申請書、福祉用具購入が必要な理由書、受領委任払いの支払い確認証などは添付ファイルよりダウンロードしてください。

　「スロープ」複数台購入の場合は、申請時に設置場所がわかる図面や、台数が把握できる資料を必ず添付してください。

排泄予測支援機器については、以下の書類も必要です。

1　医学的な所見がわかる書類（次のうちいずれか1つ）

　（1）介護認定審査における主治医の意見書

　（2）サービス担当者会議等における医師の所見

　（3）介護支援専門員等が聴取した居宅サービス計画等に記載する医師の所見

　（4）個別に取得した医師の診断書等

2　排泄予測支援機器　確認書類（添付ファイル参照）