葛飾区内介護老人保健施設利用申込書（入所）
病状が安定し、機能訓練などが必要な方が葛飾区内にある介護老人保健施設に一定期間入所して医学的な管理のもとに介護を受けるための申込書です。
受付窓口
各施設で受け付けます。
受付時間
各施設にお問い合わせください。
申請できる方
介護保険の要介護認定の結果、介護度が1～5と認定された方が対象となります。
申請方法
事前に各施設へ連絡の上、お申込みください。施設へ持参して申し込まれる場合は、介護保険被保険者証または要介護認定結果通知を提示してください。この利用申込書のほかに、施設療養情報提供書等が必要となります。
なお、この申込書を提出したことで入所が決定するわけではありません。入所が決定したときは、施設からお知らせいたします。
申し込み後に状況の変化（転居、入院、連絡先の変更等）があった場合は、必ず申し込み先の施設までお知らせください。
郵送等の受付
受け付けます。介護保険被保険者証または要介護認定結果通知の写しを添付してください。
申請書
関連リンク
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このページに関するお問い合わせ
介護保険課管理係
〒124-8555 葛飾区立石5-13-1 葛飾区役所2階 201番窓口
電話：03-5654-8443 ファクス：03-5698-1504
Eメールでのお問い合わせはこちらの専用フォームをご利用ください。