指定作業場（設置・変更）届出書

指定作業場の設置又は変更に係る届出書です。

届出書には基本様式と個別様式があり、個別様式については指定作業場の種類ごとに該当する様式を使用してください。また、届出にあたっては周囲の案内図、建物の平面・立面図、設備機械配置図等も添付してください。

（基本様式）

• 指定作業場（設置・変更）届出書（第16号様式その1） （Word 39.5KB）
• 指定作業場（設置・変更）届出書（第16号様式その2） （Word 41.0KB）
• 別紙　使用薬品一覧その1、その2 （Excel 48.5KB）

（個別様式）

• レディミクストコンクリート製造場又はセメントサイロ（第16号様式別紙1） （Word 47.5KB）
• 自動車駐車場、ガソリンスタンド、自動車洗車場等（第16号様式別紙2） （Word 38.5KB）
• 廃棄物の積替え場所又は保管場所、材料置場等（第16号様式別紙3） （Word 37.5KB）
• 死亡獣畜取扱場、と畜場又は畜舎（第16号様式別紙4） （Word 38.0KB）
• 青写真又は工業用材料薬品小分けの作業場（第16号様式別紙5） （Word 29.0KB）
• 食物の燻蒸場（第16号様式別紙6） （Word 33.5KB）
• めん類製造場、豆腐又は煮豆製造場、洗濯施設等（第16号様式別紙7） （Word 41.0KB）
• 汚水処理施設を有する事業場、下水処理場等（第16号様式別紙8） （Word 63.5KB）
• ボイラー、ガスタービン、ディーゼル機関、ガス機関、焼却炉等（第16号様式別紙9） （Word 63.0KB）
• 浄水施設を有する事業場（第16号様式別紙10） （Word 58.5KB）
• 病院及び科学技術に関する研究、試験、検査を行う事業場（第16号様式別紙11） （Word 60.0KB）
• 地下水揚水施設の構造等（第16号様式別紙12） （Word 39.0KB）

その他注意事項

　市販されている地図や、インターネットで公開されている地図等を、官公庁への提出資料として使用する場合、製作者や提供者による複製や使用の許可が必要な場合があります。提出していただく前に、ご使用になる地図情報の著作権についてご確認ください。