給付の種類等について(2)

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ページ番号1001764  更新日 令和6年9月11日

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給付の種類等についてご説明いたします。

高額介護合算療養費

1年間(毎年8月1日から翌年7月31日まで)の医療費の自己負担額と、介護保険の利用者負担額の合計額(世帯の被保険者分を合算)が下記の介護合算算定基準額(注釈)を超えた場合、超えた金額が支給されます。該当者には2月から3月頃に東京都後期高齢者医療広域連合から申請書をお送りします。

(算定基準額は月単位の高額療養費等を控除した金額です。)

(注釈)算定基準額は月単位の高額療養費等を控除した金額です。

葬祭費の支給

被保険者の方が亡くなられたとき、葬儀(告別式)を行い葬儀費用を支払った方に葬祭費として7万円が支給されます。
葬儀を行った日の翌日から2年以内に申請してください。
(交通事故、傷害などの第三者行為や公害病等により亡くなられた場合は、原則として支給されません。)

※以前加入していた健康保険の資格(被扶養者除く。)を喪失して3か月以内に亡くなられた場合には、以前加入していた健康保険から葬祭費(埋葬料)が支給される場合があります(その場合、国保からは支給されません。)。 

 

申請に必要なもの

・亡くなられた方の保険証
・葬儀(告別式)の領収書(コピーは不可)
 ※ お支払いが完了していることを確認できる葬儀会社の領収書をお持ちください。
    (「内金」「残金」で領収書が分かれている場合は、両方お持ちください。)
 ※ ただし書きに「葬儀について」の明記がなく、「別紙のとおり」といった記載がされている場合は、
   領収書と併せて別紙(請求書・明細書など)をお持ちください。
・葬儀(告別式)を行い葬儀費用を支払った方の振込口座のわかるもの
・葬儀(告別式)を行い葬儀費用を支払った方の印鑑
 ※ ゴム印・スタンプ印は不可
 ※ 銀行の登録印でなくても可

 

療養費の支給

次のような場合には、かかった医療費の全額をいったん支払っていただき、あとから必要な書類を添えて申請すると、自己負担分以外の部分について払い戻しを受けることができます。

  1. 外出先の急病やケガなど、やむをえない理由で、被保険者証を持たずに受診した場合
  2. 医師の指示で、はり、きゅう、あんま・マッサージなどの施術を受けて委任払いにしなかった場合
  3. 医師の指示で、コルセットなどの治療用補装具をつくった場合
  4. 骨折やねんざ等で、保険診療を扱っていない柔道整復師による施術を受けて委任払いにしなかった場合
  5. 輸血のための生血代
  6. 海外渡航中に病気やケガで治療を受けた場合(海外で支払った金額と日本国内での保険診療の基準を比較して算定します。)

柔道整復師(整骨院・接骨院)の正しいかかり方

 近年、柔道整復師(整骨院・接骨院)は数も増え、皆様の生活に身近なものとなってきています。しかし、柔道整復師(整骨院・接骨院)から施術を受けるに当たっては、後期高齢者医療制度が「適用されるもの」と「適用されないもの」があります。施術を受ける際には、負傷原因を正確に伝え、柔道整復師(整骨院・接骨院)へのかかり方を正しくご理解いただいたうえで、施術を受けていただきますようお願いします。
 
後期高齢者医療制度が『適用される』場合
 ・打撲、捻挫、挫傷(肉離れなど)
 ・医師の同意がある骨折、不全骨折、脱臼の施術
 ・応急処置で行う骨折、不全骨折、脱臼の施術  (応急手当後の施術には、医師の同意が必要です。)
 ・負傷原因がはっきりしている、筋ちがい、ぎっくり腰等
 
後期高齢者医療制度が『適用されない』場合(全額自己負担)
 ・仕事や家事等日常生活による単なる疲労、肩こり、腰痛など
 ・スポーツによる筋肉疲労、負傷原因が不明の筋肉痛に対する施術
 ・打撲、捻挫が治った後の漫然とした施術、マッサージ代わりの利用
 ・症状の改善がみられない長期の施術
 ・過去の事故等による後遺症
 ・外科、整形外科で治療を受け、同時に柔道整復師に施術を受けている場合
 
柔道整復師(整骨院・接骨院)にかかる際の注意事項
  1.  負傷原因を正確に伝えましょう。どのような原因で負傷したかを柔道整復師に正確に伝えてください。外傷性の負傷でない場合や、負傷原因が労働災害や通勤災害の場合は、原則として保険証は使えません。
     交通事故などの第三者によって負傷した場合は、必ず国保年金課に連絡してください。

  2.  療養費支給申請書の内容を確認してから、委任欄に署名してください。
     現在、多くの施術所では「受領委任払い」という支払いの方法をとっています。これは、保険証を使って施術を受けると、施術者は患者さんの自己負担分以外の9割分を立て替えることになります。そこで、患者さんが「柔道整復施術療養費支給申請書」の受領代理人の欄に署名することにより、施術者が東京都後期高齢者医療広域連合に対して、施術者が立て替え分を療養費として請求できることになります。
     この際、申請書の署名については、手などの負傷や、障害等で自署が困難な場合を除き、本人が自分で署名することになっています。

  3.  領収証は、必ず受け取りましょう領収証は医療費控除を受ける際に必要となりますので、必ず受け取り大切に保管してください。
     また、照会文書や医療費通知が届いたときに、実際に支払った額と確認して金額などに相違があった場合は、必ず国保年金課に連絡してください。

    ※領収証は、無料交付が義務付けられています。
 
さいごに…
 柔道整復師の施術請求の中には、不適切と思われる請求が一部に見受けられます。被保険者の皆様が『柔道整復師(整骨院・接骨院)にかかる際の注意事項』を正しくご理解し、適切に受診することが、医療費の適正化につながりますで、ご協力をお願いします。

交通事故などにあったときは(第三者行為)

交通事故や傷害事件など、第三者の行為によって受けた傷病の医療費は、原則として加害者が負担することになります。しかし、加害者に支払い能力がなかったり、損害賠償に時間がかかるような場合は、長寿医療被保険者証を使って診療を受けることができます。ただし、その場合は国保年金課に届出が必要です。届出により、加害者にかわって広域連合が治療費(保険給付割合分)を立て替えて医療機関に支払い、後日、広域連合が立て替えた分を加害者へ請求することになります。

その他

移送費、訪問介護療養費や保険外併用療養費の支給等もあります。詳しくは東京都広域連合ホームページ「東京いきいきネット」をご覧ください。

このページに関するお問い合わせ

国保年金課給付係
〒124-8555 葛飾区立石5-13-1 葛飾区役所3階 315番窓口
電話:03-5654-8212 ファクス:03-5698-1509
Eメールでのお問い合わせはこちらの専用フォームをご利用ください。

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