介護予防・日常生活支援総合事業の指定等関係様式

介護サービス事業者等が行う指定の申請や変更の届出等の手続については、介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号）において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。

 

厚生労働大臣が定める様式（訪問型サービス、通所型サービス）

• 指定申請書 （Excel 27.2KB）
• 変更届出書 （Excel 19.1KB）
• 廃止、休止届出書 （Excel 19.8KB）
• 再開届出書 （Excel 17.3KB）
• 指定更新申請書 （Excel 23.7KB）

付表

• 付表（訪問型サービス、通所型サービス） （Excel 59.8KB）

勤務表（サービス別）

• 勤務表（訪問型サービス） （Excel 105.7KB）
• 勤務表（通所型サービス） （Excel 303.9KB）

厚生労働大臣が定める標準様式

• 平面図（標準様式2） （Excel 12.1KB）
• 設備等一覧表（標準様式3） （Excel 13.1KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式4） （Excel 11.3KB）

体制に関する届出

• 体制届、体制状況一覧表 （Excel 55.3KB）
• 参考様式 （Excel 53.0KB）

その他様式

• 誓約書 （Excel 17.2KB）
• 勤務時間の調べ （Excel 19.0KB）