地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援の指定等関係様式

介護サービス事業者等が行う指定の申請や変更の届出等の手続については、介護保険法施行規則（平成 11 年厚生省令第 36 号）において、厚生労働大臣が定める様式により行うものとされました。

 

厚生労働大臣が定める様式（地域密着型サービス、居宅介護支援、介護予防支援）

• 指定申請書 （Excel 30.0KB）
• 変更届出書 （Excel 23.6KB）
• 廃止、休止届出書 （Excel 23.8KB）
• 再開届出書 （Excel 43.0KB）
• 指定更新申請書 （Excel 24.8KB）

付表

• 付表（全サービス） （Excel 241.8KB）

勤務表（サービス別）

• 勤務表（夜間対応型訪問介護） （Excel 177.3KB）
• 勤務表（認知症対応型通所介護） （Excel 303.9KB）
• 勤務表（小規模多機能型居宅介護） （Excel 218.2KB）
• 勤務表（認知症対応型共同生活介護） （Excel 217.5KB）
• 勤務表（地域密着型特定施設） （Excel 196.9KB）
• 勤務表（地域密着型介護老人福祉施設） （Excel 320.1KB）
• 勤務表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護） （Excel 189.6KB）
• 勤務表（看護小規模多機能型居宅介護） （Excel 219.7KB）
• 勤務表（地域密着型通所介護） （Excel 305.9KB）
• 勤務表（療養通所介護） （Excel 290.8KB）
• 勤務表（居宅介護支援） （Excel 102.3KB）

厚生労働大臣が定める標準様式

• 管理者経歴書（標準様式2） （Excel 16.8KB）
• 平面図（標準様式3） （Excel 11.7KB）
• 設備等一覧表（標準様式4） （Excel 13.1KB）
• 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（標準様式5） （Excel 11.5KB）
• 誓約書（標準様式6） （Excel 25.0KB）
• 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（標準様式7） （Excel 10.9KB）

体制に関する届出

• 体制届、体制状況一覧表 （Excel 128.5KB）
• 参考様式 （Excel 443.9KB）

その他様式

• 事業所一覧 （Excel 25.2KB）
• 経歴書（オペレーター、計画作成責任者） （Excel 21.2KB）
• 建築物等に係る関係法令確認書 （Excel 71.4KB）
• 雇用契約、就業規則に関するチェックリスト （Excel 21.7KB）
• 関係区市町村等との連携の内容 （Excel 18.8KB）
• 社会保険及び労働保険への加入状況 （Word 23.2KB）