保有個人情報外部提供申請書（居宅介護支援事業所等）

被保険者の認定に係る保有個人情報の外部提供を申請される場合にご利用ください。
保有個人情報は、認定審査会開催日の翌営業日（夜間審査会の場合は、翌々営業日）の午後から提供することが可能です。

申請者

居宅介護支援事業者、介護保険施設の関係者等

申請目的

居宅サービス計画作成、施設サービス計画作成等のため

保有個人情報の項目

介護認定審査会資料

主治医意見書

認定調査特記事項

窓口での申請の場合

事前に保有個人情報外部提供申請書予約（ファクス送信票）をファクスにて送信してください。

来庁予定日に、要介護認定審査情報提供依頼書兼決定通知書を提出してください。

郵送による申請の場合

申請に必要な書類は、次のとおりです。

ア　要介護認定審査情報提供依頼書兼決定通知書（必須）

　　記入もれがないようにお願いします（日付、事業所名等、申請目的、対象者、個人情報の項目）。

イ　対象者との契約関係が分かる書類　（契約書の写し）

　　・契約の概要が記載されたページ

　　・当事者の署名・記名捺印等が確認できるページ

　　※居宅サービス計画をすでに提出されている事業者については、必要ありません。

ウ　申請書に記載された担当者の方の身分証明書の写し（必須）

　　例：介護支援専門員証の写し

エ　返信用封筒と切手（必須）

　　返信用封筒には、宛先を記入してください。

　　通常は、A4用紙6枚分の資料になります（切手110円分）

申請先

葛飾区役所 介護保険課 認定係

〒124-8555  東京都葛飾区立石5-13-1

ファクス番号 03-5698-1504