居宅サービス計画作成（変更）依頼届出書
要介護認定を受け、在宅で介護保険サービスを利用する方が、居宅サービス計画の作成を居宅介護支援事業者に依頼した場合に提出してください。
受付窓口
葛飾区総合庁舎2階 福祉総合窓口（201番） 介護保険課
※居宅介護支援事業者に提出を依頼できます。
※郵送でも可能です。
受付時間
午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日・年末年始は除く）
申請に必要なもの
居宅サービス計画作成（変更）依頼届出書
居宅介護支援事業所の指定通知書の写し（事業所として葛飾区への申請が初めての場合）
※葛飾区では被保険者証に届出内容の印字を行っていないため、被保険者証の提出は不要です。
介護保険課における個人番号の記入欄のある申請書の取り扱いについて
平成28年1月から介護保険関係申請書類に個人番号（マイナンバー）欄を追加したことに伴い、個人番号確認書類や身元確認書類等の提示が必要になります。
詳しくは、下記リンク「介護保険課における個人番号の記入欄のある申請書の取り扱いについて」をご覧ください。
申請書
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このページに関するお問い合わせ
介護保険課給付係
〒124-8555 葛飾区立石5-13-1 葛飾区役所2階 201番窓口
電話：03-5654-8246 ファクス：03-5698-1504
Eメールでのお問い合わせはこちらの専用フォームをご利用ください。
便利帳コード：wb139