介護予防サービス計画作成（変更）依頼届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【総合事業】

　事業対象者と判定された方または要支援認定を受けた方が、在宅で介護予防サービス（介護予防・生活支援サービス事業含む）を利用する場合、介護予防サービス計画作成（変更）依頼届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【総合事業】の提出が必要です。

受付窓口

葛飾区総合庁舎2階　福祉総合窓口（201番） 介護保険課

　※地域包括支援センターや居宅介護支援事業所に提出を依頼できます。

　※郵送でも可能です。

受付時間

午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日・年末年始は除く）

申請に必要なもの

介護予防サービス計画作成（変更）依頼届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【総合事業】

介護予防支援事業所の指定通知書の写し（事業所として葛飾区への申請が初めての場合）

　※葛飾区では被保険者証に届出内容の印字を行っていないため、被保険者証の提出は不要です。

　※保険者が葛飾区外の方の届出の際は、被保険者証の原本または写しの添付が必要です。

介護保険課における個人番号の記入欄のある申請書の取り扱いについて

　平成28年1月から介護保険関係申請書類に個人番号（マイナンバー）欄を追加したことに伴い、個人番号確認書類や身元確認書類等の提示が必要になります。

　詳しくは、下記リンク「介護保険課における個人番号の記入欄のある申請書の取り扱いについて」をご覧ください。

• 介護保険における個人番号記入欄のある申請書の取り扱いについて

申請書

• 介護予防サービス計画作成（変更）依頼届出書・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書【総合事業】 （PDF 62.8KB）