介護保険　要支援・要介護認定申請書

寝たきりや認知症などのために常時介護が必要な方や常時ではないが家事などの日常生活上の支援を要する方で、介護保険サービスの利用を希望する方は提出してください。

葛飾区に介護保険の認定申請をすることができる方

　　葛飾区内に住所がある方で

　　（1）65歳以上で介護保険サービスが必要な方（介護が必要になった原因を問いません）
　　（2）40歳から64歳の医療保険加入者で加齢に起因する下記の特定疾病により介護保険サービスが必要な方

＜16種類の特定疾病一覧＞

• がん（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。）
• 筋萎縮性側索硬化症
• 後縦靭帯骨化症
• 骨折を伴う骨粗しょう症　
• 多系統萎縮症
• 初老期における認知症
• 脊髄小脳変性症
• 脊柱管狭窄症
• 早老症
• 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症及び糖尿病性網膜症
• 脳血管疾患
• 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病
• 閉塞性動脈硬化症
• 関節リウマチ
• 慢性閉塞性肺疾患
• 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

受付窓口

介護保険課:区役所2階　201番福祉総合窓口
葛飾区健康部健康推進課:葛飾区青戸4-15-14
金町保健センター:葛飾区金町4-18-19
新小岩保健センター:葛飾区西新小岩4-33-2（にこわ新小岩）
水元保健センター:葛飾区東水元1-7-3

受付時間

午前8時30分から午後5時まで（土曜日・日曜日・祝日・年末年始は除く）

（注釈）水曜日の延長窓口は実施していません。

申請に必要なもの

1.要支援・要介護認定申請書（記入方法別紙参照）
　（注釈）記入方法にある「原本と複写の2枚とも」については、ホームページからダウンロードした場合は不要です。
2.介護保険被保険者証（原本）
3.医療保険資格情報の確認資料
　（1）有効期限内の医療保険被保険者証の写し、（2）マイナポータルからダウンロードした医療保険資格確認画面、（3）「資格情報のお知らせ」の写し、（4）資格確認書の写しの内いずれか一点
 

郵送等の受付

郵送受付できます。
〒124-8555 葛飾区立石5-13-1
葛飾区役所介護保険課認定係あて

（注釈）郵送申請の場合、申請日は区が受理した日となります。ご注意ください。

認定有効期間満了に伴う更新申請通知の発送について

　認定有効期間が満了になる方で、引き続き介護保険サービスが必要な方は、認定有効期間満了日の60日前から更新申請を行うことができます。

　更新申請通知は、認定有効期間満了の60日前までに、対象の方全員にお送りします。

延期通知の発送と更新申請における延期通知の省略について

　介護保険の認定は、申請日から30日以内に結果を出すことになっており、認定結果は郵送でお知らせします。

　ただし、何らかの理由で30日以内に認定できない場合は、「認定延期通知」により、その理由と認定結果が出る見込期間をお知らせします。

　なお、更新申請については、現在の認定有効期間内に新たな認定結果が出る場合であれば「認定延期通知を省略して差し支えない。」との国の方針を受け、葛飾区においても平成28年4月以降の更新申請から、現在の認定有効期間内に認定結果が出る場合、「認定延期通知」を省略することといたしますのでご理解いただきますようお願いいたします。

介護保険における個人番号の取り扱いについて

　社会保障・税番号制度の導入に伴い、平成28年1月より、介護保険要支援・要介護認定申請書に個人番号（マイナンバー）欄を追加しました。原則、個人番号の記入が必要になりますが、未記入であっても従来通り受理します。

　また、介護保険要支援・要介護認定申請書を提出する際には、個人番号確認書類や身元確認書類等の提示が必要になります。

　詳しくは、下記の「介護保険における個人番号記入欄のある申請書の取り扱いについてのご案内」をご覧ください。

• 介護保険における個人番号記入欄のある申請書の取り扱いについてのご案内 （PDF 197.0KB）

【事業者の方へ】代行申請・施設等における個人番号の取り扱いについて

施設等の事業者が代行申請やご本人に代わって申請書を記載する際の個人番号の取り扱いについて、厚生労働省から下記の通り通知が出されています。

・代理権の授与を受けている事業者が代行申請を行う場合、適切な手続きが必要です。

・代理人以外の立場で代行申請を行う場合、

　（1）代理権の授与が困難な利用者本人に代わって申請等を行う場合は、個人番号の記載はしないでください、

　（2）利用者本人の使者として申請書を提出する場合は、利用者本人に代わって申請書に個人番号を記載することはできません。

 

代行申請を行う際は、個人番号の取り扱いにくれぐれもご注意ください。

• 【271215厚生労働省事務連絡】介護事業者等において個人番号を利用する事務について（依頼） （PDF 1.3MB）
• 【271217厚生労働省事務連絡】施設等における特定個人情報の取扱いについて （PDF 223.0KB）

【認定申請書】

葛飾区の認定申請書は、新規・更新・変更とも同じ書式です。

なお、現物は複写式になっているため、添付文書の記入方法では「原本と複写の2枚とも」という記載になっています。

下記をダウンロードした場合、2枚目は不要です。

 

【医療保険資格情報の確認資料について】

　介護保険法施行規則の一部改正に伴い、介護保険要支援・要介護認定の申請にあたっては、医療保険資格情報の記載が必要になりました。申請の際は、申請書の「医療保険」欄をご記入いただくとともに、確認資料として（1）有効期限内の医療保険被保険者証の写し、（2）マイナポータルからダウンロードした医療保険資格確認画面、（3）「資格情報のお知らせ」の写し、（4）資格確認書の写しの内いずれか一点を添付してください。（生活保護を受給している等、医療保険未加入の方は、「生活保護受給」等とわかるように記入してください。）

　記載がなかった場合でもご提出いただけますが、葛飾区に住民登録がある国民健康保険、後期高齢者医療、生活保護受給者以外の方（他自治体に住民登録があり住所地特例施設に入所しているために葛飾区の介護保険を受給している方、もしくは葛飾区に住民登録がありご家族の扶養扱いで社会保険に加入している方）につきましては、区として医療保険情報を確認する手段がないため、医療保険資格情報の確認資料のご提出について改めてご連絡させていただきますのでご了承ください。

• 介護保険認定申請書（令和5年4月～） （PDF 1.3MB）

申請から認定までの流れ

訪問調査

介護を必要とする方の心身の状態や生活の様子などを伺うため、認定調査員がご自宅などを訪問いたします。

（注釈1）訪問調査は、区の職員または区が委託する居宅介護支援事業所等のケアマネジャーが行います。

（注釈2）より正確な調査を行うため、ご家族などの介護者の同席をお願いします。そのため、調査日は、申請書の「連絡先」に記載されている方に、調査員から直接ご連絡して日程調整します。

（注釈3）訪問調査は、日常過ごされている生活の場で行います。入院中の場合は病院で行います。

主治医意見書

対象者の方の心身の状態を確認するため、区から主治医に意見書の作成を依頼します。

申請書の「主治医」の欄に記載されている医療機関に、区から直接意見書を郵送します。

（注釈1）かかりつけ医のいない方は、区にご相談ください。

（注釈2）複数医療機関を受診している場合は、介護の必要性に直結している診療科で記載いただくことをお勧めします。

 

【問診票について】

　葛飾区内の医療機関では、主治医意見書作成の際にご本人の心身状況を把握するため、「問診票」が活用されています。

　原則ご本人もしくはご家族に記入していただく資料となっています。記入された場合は、医療機関受診の際に主治医へご提出ください。区役所への提出は必要ありません。

 

　問診票のデータは下記よりダウンロード可能です。

 

• 問診票 （PDF 123.4KB）

介護認定審査会

　訪問調査結果や主治医意見書をもとに、保健・医療・福祉の専門家による「介護認定審査会」において、審査・判定を行います。

認定結果の通知

　介護保険の認定は、申請から30日以内に出すこととなっており、認定結果は郵送でお知らせします。

　ただし、何らかの理由で30日以内に認定できない場合は、「認定延期通知」により、その理由と認定結果が出る見込期間をお知らせしています。

　なお、認定結果通知が届きましたら、要介護区分などを確認してください。

介護保険サービスについて

介護保険サービスの利用方法については、「介護保険サービスの利用方法」のページをご覧ください。　

また、介護保険を利用したサービス内容の詳細については、「介護保険サービス」のページをご覧ください。

• 介護保険サービスの利用方法
• 介護保険サービス（サービスの種類・利用方法・事業者）

介護保険要介護認定申請取消申請書

何らかの理由で要介護認定申請を取り下げる場合は、この申請書の提出が必要になります。

取り下げる場合は、事前に介護保険課認定係までお知らせください。

• 介護保険要介護認定申請取消申請書 （PDF 52.0KB）

便利帳コード：wb138