感染症指定医療機関（結核）申請様式・手続等

　

 

1.新たに指定医療機関の申請をする場合

■申請者

病院、診療所又は薬局の開設者

■指定日

1.指定医療機関となった日を「指定日」と言い、この日以降でなければ公費負担医療を行えません。それ以前の日で指定を希望する場合は、「遡及願」を添付してください。

　※遡及ができない場合があります。

2.辞退後、再申請の場合は、再指定の日が決定するまでは非指定医療機関となります。

　　公費負担患者が受療中のときは、指定の期日が継続するように「遡及願」を一緒に提出してください

■提出書類

結核指定医療機関指定申請書

遡及願（遡及して指定を希望する場合）

医療機関であることを確認できる書類【開設許可証（届出書）の写し】

（住所地の記載は、「○丁目○番○号○○ビル○階」のように、住居表示どおり正確に記載してください。）

 

2.指定医療機関を辞退する場合

■申請者

指定医療機関の開設者（開設者が死亡等の場合にはその家族）

■辞退日

辞退する日

■提出書類

結核指定医療機関辞退届

医療機関指定書（紛失した場合は医療機関指定書紛失届）

 

3.指定内容に変更がある場合

すでに指定を受けた医療機関の名称や所在地等に変更が生じた場合は、変更についての届出等が必要となります。なお、変更内容によって手続方法が異なりますので注意が必要です。

変更内容	必要となる手続
（1）開設者が変わるとき（例；親　→　子） （2）開設者が個人から法人（いわゆる「一人医療法人」を含む。）又は法人から個人に変更するとき。 （3）医療機関を移転するとき（増改築などによる仮移転を含む） （4）診療所を病院に、又は病院を診療所に変更するとき	現在の指定を辞退し、新たな指定申請が必要です（下記（1）の手続き）。
（1）単に医療機関の名称を変更したとき。 （2）住居表示の変更などにより、医療機関の所在地名の呼称及び地番に変更があったとき。 （3）婚姻、養子縁組、法人の名称変更などにより、開設者名に変更があったとき。 （4）開設者住所に変更があったとき。	変更届の提出が必要です（下記（2）の手続き）。

（1）現在の指定を辞退し、新たに指定申請をする場合

■申請者

指定医療機関の開設者（開設者が死亡の場合は、その家族）

■提出書類

結核指定医療機関辞退届

医療機関指定書（紛失した場合は医療機関指定書紛失届）

結核指定医療機関指定申請書

※新規申請に係る添付書類を含む。（遡及願、医療機関であることを確認できる書類）

 

（2）変更届を提出する場合

■申請者

指定医療機関の開設者

■提出書類

結核指定医療機関変更届

医療機関指定書（紛失した場合は医療機関指定書紛失届）

■変更日

変更のあった日

■備考

法人の代表者の変更の場合は届出不要です。