指定小児慢性特定疾病医療機関の指定申請について（医療機関の方へ）

指定小児慢性特定疾病医療機関の指定について

小児慢性特定疾病医療費助成制度では、原則、都道府県等が指定した医療機関（病院・診療所・薬局・訪問看護ステーション）が行う医療に限り、助成が受けられます。

「指定医療機関」の指定を受けるためには手続が必要となります。葛飾区に所在する医療機関で、指定を希望する場合は、葛飾区保健予防課保健予防係に申請手続きをしていただきますようお願いいたします。

葛飾区が指定した指定医療機関については、下記よりご確認ください。

• 小児慢性特定疾病医療費助成

新規申請・更新申請

指定医療機関の指定を希望する医療機関は、次の書類を保健予防課保健予防係にご提出ください。

また、すでに指定を受けており、現在の指定有効期間終了後も指定を希望される場合は、更新手続きを行っていただく必要があります。次の書類を保健予防課保健予防係に提出してください。

• 指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書

• 指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書【新規・更新】 （Word 46.5KB）
• 指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書【記入例・新規】 （PDF 142.2KB）
• 指定小児慢性特定疾病医療機関指定申請書【記入例・更新】 （PDF 143.0KB）

変更届

指定申請書の記載事項に変更のあった場合は、変更の届出が必要です。次の書類に、既に交付を受けた「指定小児慢性特定疾病医療機関指定通知書」を添付して、保健予防課保健予防係に提出してください。

• 指定小児慢性特定疾病医療機関変更届出書

• 指定小児慢性特定疾病医療機関変更届出書 （Word 57.0KB）
• 指定小児慢性特定疾病医療機関変更届出書【記入例】 （PDF 103.9KB）

休止届

医療機関の業務を休止しようとするときは、休止の届出が必要です。次の書類を保健予防課保健予防係に提出してください。

• 指定小児慢性特定疾病医療機関休止等届出書

• 指定小児慢性特定疾病医療機関休止等届出書 （Word 30.0KB）
• 指定小児慢性特定疾病医療機関休止等届出書【記入例】 （PDF 75.2KB）

辞退申出書

指定を辞退しようとするときは、辞退を希望する日から1か月以上の予告期間を設けて、辞退の届出が必要です。次の書類を保健予防課保健予防係に提出してください。

• 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退申出書

• 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退申出書 （Word 16.9KB）
• 指定小児慢性特定疾病医療機関指定辞退申出書【記入例】 （PDF 73.7KB）