予診票の発行申請について

帯状疱疹定期予防接種の申請受付は、令和7年4月1日から開始します。

電話申請

本人及び親族（住民票が同一世帯で、本人の予防接種の接種歴がわかる方に限る）からであれば、電話で申請できます。ただし、送付先は本人の住所に限ります。
電話申請：03-4446-3534　葛飾区予防接種コールセンター
平日8:30～17:15（土・日・祝日、年末年始を除く）　

窓口・郵送申請

◆申請者

本人又は法定代理人（親権者や成年後見人など）
窓口申請の場合は、上記以外の方による申請も可能です。ただし、別途委任状が必要になります。

◆提出書類

（1）予診票発行申請書
　以下の申請書を印刷し、必要事項を記入してください。

• 申請書 （PDF 17.5KB）
• 申請書 （Excel 26.4KB）
• 申請書の記入例 （PDF 129.7KB）
• 申請書（高齢者用） （PDF 17.1KB）
• 申請書（高齢者用） （Excel 26.1KB）
• 申請書（高齢者用）の記入例 （PDF 132.3KB）

（2）被接種者の本人確認資料
　「氏名」「住所」「生年月日」が記載されたもの
　例）マイナンバーカード、運転免許証、在留カードなど
　※郵送申請の場合は写しを提出

（3）接種記録
　過去に接種した予防接種の記録がわかるもの
　例）母子健康手帳、予防接種済証など
　※発行を希望する予防接種について、接種したことがない場合に限り、予防接種の記録がわかるものがなくても申請できます。
　※発行を希望する予防接種について、接種したかどうかわからない場合や接種したが接種したことがわかるものがご提出（又は提示）できない場合は発行できません。

（4）申請者の本人確認資料【被接種者本人が申請する場合、不要】
　「氏名」「住所」「生年月日」が記載されたもの
　例）マイナンバーカード、運転免許証、在留カードなど
　※郵送申請の場合は写しを提出

（5）法定代理人（親権者、成年後見人など）であることがわかるもの【法定代理人が申請する場合】
　「氏名」「住所」「生年月日」「法定代理人であることがわかるもの」
　例）成年後見に関する登記事項証明書、戸籍関係書類　等
　※親権者が申請する場合で、被接種者と親権者の住民票の世帯が同じ場合は提出不要　
　※郵送の場合は写しを提出

（6）送付先確認資料【住所以外に郵送する場合】
　　「送付先氏名（名称）」「送付先住所（所在地）」がわかるもの
　　　例）入院証明書、入所証明書、成年後見に関する登記事項証明書（写し）
　　　※被接種者の居所又は、法定代理人以外に送付することはできません。

（7）委任状【本人、法定代理人以外が申請する場合】
　「委任状であること」「作成日」「委任内容」「委任者」「受任者」がわかるもの
　　※原則、委任者本人の署名があるものに限る。

• 委任状（PDF形式） （PDF 55.8KB）

（8）未使用の4種混合・ヒブの予診票（4種混合から5種混合への切り替えを希望される方のみ）

　4種混合ワクチンまたはヒブワクチンで接種を開始した方で5種混合への切り替えを希望される場合、4種混合ワクチンとヒブワクチンの接種回数が同じになるよう接種を終えてから申請してください。

（9）生活保護又は支援給付の受給証明書（生活保護又は支援給付の受給者で高齢者の定期接種を希望される方のみ）

（10）60歳から64歳の高齢者の定期接種の対象となる障害の程度がわかるもの（60歳から64歳の高齢者の定期接種の対象となる方のみ）
　身体障害者手帳又は、障害の程度がわかる診断書

◆申請先

〒125-0062　東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか
葛飾区　健康部　保健予防課　感染症対策係

窓口申請の場合は、原則、平日9時から16時30分の間にお越しください。
窓口申請の場合は、混雑状況等により発行までに長時間お待ちいただく場合があります。
窓口申請の場合は、上記のほか、区内保健センター_※でも発行可能です。
書類等に不足や不備がある場合は、交付できない場合があります。
※保健センターでは、男性向けHPVワクチン及び高齢者新型コロナワクチンの発行はできません。保健センターでの帯状疱疹定期予防接種の発行開始は、令和7年4月中旬です。