高齢者肺炎球菌ワクチン任意予防接種費用の助成

対象者

下記のいずれにも該当する方

1.令和6年7月1日から令和7年3月31日の間に肺炎球菌ワクチン（23価ポリサッカライドに限る）を初めて接種し、その接種費用を支払った方

2.接種した日において、66歳以上の葛飾区民であること。

助成額（一部助成）

接種費用から1,500円を差し引いた金額（上限7,025円）

申請方法

以下の必要書類を令和7年3月31日（必着）までに郵送、又は窓口に提出してください。

1.申請書
　下記よりダウンロードしたものを両面印刷し、必要事項を記入してください。
　※窓口提出の場合、窓口で記入することもできます。
　※申請書は郵送しておりません（提出先窓口で配布）

• 申請書 （PDF 148.2KB）
• 申請書（記入例） （PDF 237.6KB）

2.被接種者及び申請者の本人確認書類
　「氏名」「住所」「生年月日」がわかるもの
　例）マイナンバーカード、運転免許証、介護保険被保険者証、在留カードなど
　　　※郵送申請の場合は、写しを提出してください。

3.領収書（原本）
　「領収金額」「領収日」「被接種者の氏名」「接種ワクチン」がわかるもの
　※提出された領収書は、本助成事業で使用した旨を記載の上、助成金の決定通知とあわせてお返しします。
　※領収書に「被接種者の氏名」「接種ワクチン」の記載ができない医療機関の場合、医療機関発行の「被接種者の氏名」「接種ワクチン」が記載された明細等をあわせて提出してください。

4.振込先口座がわかるもの
　金融機関名、支店名、預金種別、口座番号、口座名義人（カナ名含む）がわかるもの
　例）預金通帳やキャッシュカードなど。
　　　※郵送申請の場合は、写しを提出してください。

提出先

〒125-0062
葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか内

保健予防課 感染症対策係　あて

※窓口は土日・祝日・年末年始を除く平日8時30分から17時まで

その他

申請時に、葛飾区民でない場合は、別途住所に関する書類（住民票など）の提出を求める場合があります。