予防接種済証・予防接種の記録

ページ番号1021817　 更新日 令和6年12月16日

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交付手数料

　予防接種済証：1通につき300円

　予防接種の記録：無料

申請方法

申請書類

1　予防接種済証等交付申請書

2　本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、在留カードなど）のコピー
※区外にお住まいの方で、葛飾区から住所変更した後にさらに住所変更された場合は、上記に加え、葛飾区での住所から現在の住所に至るまでの住所の異動がわかるものをあわせてご提出ください。（例）それぞれの住所が記載された住民票（除票含む）の記載事項証明書や戸籍の附票など

3　接種したことがわかるもの（お持ちの方のみ）
※母子健康手帳の表紙ページ及び予防接種の記録のページのコピー及びその他接種したことがわかるもの

4　返信用封筒（郵送交付の場合のみ）
※封筒（長形3号推奨）に返信に必要な郵便料金分の切手を貼付したものをご用意ください。証明書の重さは1通あたり約9グラム程度。

5　手数料（予防接種済証の交付申請の場合のみ）：1通につき300円
※事前にご説明しますので、下記のお問い合わせ先までご連絡ください。窓口交付の場合は、交付の際にあらためて現金をご持参ください。郵送交付の場合は、手数料分の定額小為替（お近くの郵便局でお求めください）をご用意ください。

※本人又は法定代理人（親権者、成年後見人等）以外が窓口で申請する場合は、委任状が必要です。郵送での申請は、本人又は法定代理人に限ります。

• 予防接種済証等交付申請書（Excel形式） （Excel 14.1KB）
• 予防接種済証等交付申請書（PDF形式） （PDF 116.0KB）
• 委任状（Excel形式） （Excel 20.5KB）
• 委任状（PDF形式） （PDF 73.7KB）

申請先（郵送又は持参）

〒125-0062　東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか

葛飾区 健康部 保健予防課 感染症対策係

※持参される場合は、平日9時から16時30分まで（土日祝日、年末年始を除く）

注意事項

・即日発行できません。発行には7日～10日間程度かかります。

・定期接種以外の任意接種等（一部除く）については証明できません。

・葛飾区の記録に接種歴が反映されるまでに時間を要するため、接種済みの予防接種であっても記載されない場合がありますので、予めご了承ください。直近の接種分の証明が必要な場合は、接種したことがわかるものを添付してください。

・留学先等で指定する様式には証明できません。

・新型コロナウイルスワクチンについては、定期接種分と臨時接種分の証明書が必要な場合は、それぞれ申請してください。

・ワクチンパスポートの発行は現在行っておりません。