里帰り先などで接種した予防接種費用の助成

　保護者の里帰りや長期入院などの理由により、東京23区の実施医療機関で定期の予防接種を受けることが困難な場合、申請により、里帰り先などでの予防接種費用の一部または全額を助成します。
　※事前に予防接種実施依頼書の交付が必要です。

対象者

次のすべてに該当する方

（1）葛飾区が発行する予防接種依頼書により予防接種を行っている方
（2）区が指定する医療機関以外の国内の医療機関で接種している方
（3）接種時に区内に住所を有する方
（4）定期の予防接種の対象期間にある方
（5）ワクチン接種費用を全額自己負担した方

※「予防接種依頼書」の交付を受けていない接種や予防接種法令に定める実施方法（対象年齢や接種間隔等）以外の接種は助成の対象外となります。

対象となる予防接種

B型肝炎、小児の肺炎球菌、5種混合_※、BCG、ロタウイルス、日本脳炎、麻しん・風しん（MR）、水痘、2種混合（DT）、妊婦向けRS
※5種混合が接種できない場合は、3種混合・不活化ポリオ・ヒブを含む

助成額

実際に支払った金額と区が定める接種単価のいずれか少ない方の金額

申請方法

以下（1）（2）を申請（窓口又は郵送）してくだい。

（1）予防接種実施依頼書交付申請（接種前）
予め里帰り先等の市区町村に依頼先（市区町村又は医療機関のいずれか）を確認の上、以下の書類を接種前（概ね2週間以上）に提出してください。
　●予防接種実施依頼書交付申請書（下記リンクからダウンロード可）
　●申請者（未成年者の場合は保護者等）の住所・氏名・生年月日がわかる本人確認書類（郵送申請の場合は写し）
　　例）マイナンバーカード、運転免許証、在留カードなど
　●母子健康手帳（郵送申請の場合は写し）
　　※出生届出済証明（妊婦向けRSの場合は出産予定日）及び予防接種の記録（全て）のページ

　※郵送申請される場合は、注意事項等をご説明しますので申請前に保健予防課感染症対策担当係（電話03-3602-1238）へご連絡ください。

• 予防接種実施依頼書交付申請書（小児用） （PDF 9.3KB）
• 予防接種実施依頼書交付申請書（妊婦向けRS用） （PDF 84.5KB）

（2）費用助成申請（接種後）
　接種から1年以内に、以下の書類を提出してください。

●申請書兼請求書
　※予防接種依頼書交付の際に用紙をお渡しします。ただし、令和7年度中に妊婦向けRSウイルスに係る実施依頼書を交付する場合は、令和8年4月1日以降に別途お渡しします。
　※窓口申請の場合は、印鑑（スタンプ印不可）を持参して下さい。
●申請者（未成年者の場合は保護者等）の住所・氏名・生年月日がわかる本人確認書類（郵送申請の場合は写し）
　例）マイナンバーカード、運転免許証、在留カードなど
●母子健康手帳（郵送申請の場合は写し）
　※出生届出済証明（妊婦向けRSの場合は出産予定日）及び予防接種の記録（全て）のページ
●接種済みの予防接種予診票（本人控）
●領収書（複数の予防接種を受けた場合には、金額の内訳がわかるもの）
　※写し（コピー）不可
●振込先金融機関がわかるもの（郵送申請の場合は写し）
　例）通帳やキャッシュカードなど

申請先

〒125-0062
東京都葛飾区青戸4-15-14健康プラザかつしか内
保健予防課 感染症対策係
※窓口申請受付は、平日（土・日・祝日、年末年始を除く）8時30分から17時まで